Nikt nie jest doskonały - błędy medyczne w USA

Dr Paweł Sikora, Magdalena Sikora MD

W USA duża liczba spraw sądowych znacznie podniosła bezpieczeństwo procedur medycznych, zwiększyła ostrożność przepisywania leków oraz podniosła jakość kontroli zakażeń szpitalnych.

W USA poziom jakości opieki medycznej uważany jest za jeden z najwyższych na świecie. Amerykański system ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej z tytułu błędów medycznych boryka się jednak cyklicznie z różnego rodzaju kryzysami. 

Wymuszenie zmian

Temat błędów medyczny stał się na początku lat 70-tych bardzo głośny, kiedy to wiele firm ubezpieczeniowych wycofało się z rynku z powodu rosnącej liczby pozwów sądowych, przy jednoczesnej konieczności wypłacania coraz większych odszkodowań oraz przy zupełnie nieadekwatnych stawkach składek. Przyczyn tego kryzysu upatruje się w rosnącej świadomości społeczeństwa, głównie dzięki mediom. Przez następne 50 lat podejmowano różnorodne działania mające rozwiązać zaistniałe problemy. Wprowadzono w wielu stanach reformę prawa deliktów (tzw. ‘tort reform’), która w odniesieniu do błędów lekarskich polegała na skrupulatnej analizie pozwów przez specjalistów i odrzucanie tych absurdalnych, zanim jeszcze trafiły do sądu. Wprowadzano też odgórne ograniczenia wypłacanych zadośćuczynień. Pod lupę wzięto pracowników służby zdrowia i w efekcie poprawa komunikacji między lekarzem i pacjentem, wzajemna ocena pracowników na rożnych szczeblach w szpitalach, czy przychodniach stała się priorytetem. Zwiększono również nakłady na diagnostykę, chroniąc w ten sposób lekarza i pacjenta. Wysiłki te okazały się być częściowo skuteczne, liczba pozwów sądowych spadła, jednak składki utrzymywały się na stałym poziomie (Tabela 1). Skutek był więc umiarkowany i nie spowodował ruchów składkowych w dół u ubezpieczycieli. Odpowiedzią lekarzy na zaistniałą sytuację było utworzenie własnych firm ubezpieczeniowych, które początkowo bardzo konkurencyjne stawki stopniowo musiały również dostosowywać do poziomu rynku. Obecnie połowa amerykańskich firm ubezpieczających lekarzy od błędów jest w rękach samych lekarzy.

Lepsze procedury

Statystyki amerykańskie podają, że rocznie w wyniku błędów lekarskich umiera od 40 do 100 tys. pacjentów. Szczegółowe badania przeprowadzone w nowojorskich szpitalach wykazały, że częstość niepożądanych zdarzeń czy uszkodzeń ciała w wyniku interwencji lekarskiej wynosi 3,7%. Odsetek zdarzeń określanych jako „zaniedbanie” wynosi 1%. Ale tylko jedna osoba na osiem szuka swoich racji w sądzie, a jedna na piętnaście otrzymuje zadośćuczynienie. Twierdzenie, że amerykańskie sądy są przepełnione błahymi sprawami wydaje się być nieuzasadnione. Zwolennicy obecnego systemu podkreślają, że właśnie łatwość ubiegania się o odszkodowanie sprawia, że prawa i dobro pacjenta są najwyższym priorytetem dla lekarza. Podkreśla się również, że duża liczba spraw sądowych znacznie podniosła bezpieczeństwo procedur medycznych, zwłaszcza anestezjologicznych, zwiększyła ostrożność przepisywania leków oraz podniosła jakość kontroli zakażeń szpitalnych. Można by powiedzieć więc, że „malpractice makes perfect”, ale przyjrzyjmy się również i drugiej stronie medalu.

Horrendalnie drogie polisy

Od wielu lat obserwuje się stały wzrost stawki ubezpieczeniowej dla lekarzy, najbardziej dotyka to dziedziny zabiegowe, jak wszystkiego rodzaju chirurgie, ginekologię z położnictwem, ale coraz częściej również internistów czy lekarzy rodzinnych (Tabela 2). W ekstremalnych sytuacjach lekarze nie są już w stanie płacić swojego ubezpieczenia i wcześniej odchodzą na emeryturę, rezygnują z praktyki w danym stanie, co powoduje że niektóre rejony cierpią na brak wysokiej klasy specjalistów. Niektóre statystyki jednak temu zaprzeczają, podając za przykład Zachodnią Virginię, gdzie pomimo nie wprowadzenia jakichkolwiek reform ograniczających częstość pozwów, liczba lekarzy ciągle wzrasta. Innym przykładem są ginekolodzy w Nowym Yorku, gdzie prawo działa wybitnie przeciwko nim (odszkodowania są tam najwyższe), a oni wcale nie uciekają do innych stanów, co więcej ich liczba per capita ciągle wzrasta. Prawda leży pewnie gdzieś po środku, trudno bowiem w kraju tak wielkim jak USA, w którym każdy stan ma swoje własne przepisy regulujące ubieganie się o odszkodowanie za błędy lekarskie, oczekiwać jednolitości. Faktem jest, że średnio koszt polisy zabiera około 5 % przychodów lekarza.

Medycyna obronna

Wśród profesjonalistów podnoszą się głosy, że obecny system ubezpieczeń i odszkodowań za błędy lekarskie podnosi drastycznie koszty opieki medycznej i ogranicza dostęp do niej. Oszacowano, że koszt tzw. medycyny obronnej, kiedy lekarz zleca badania bardziej z prawnego niż medycznego punku widzenia wynosi ponad 50 miliardów dolarów rocznie. Rozróżnia się jeszcze przy tym „pozytywną i negatywną” medycynę obronną. Pierwsza polega wykonaniu dodatkowych czynności, zaś druga polega na rezygnacji z wykonywania pewnych zabiegów z powodu potencjalnego dużego zagrożenia błędem. Oczywiście podnoszą się głosy, że pieniądze z tej pierwszej mogłyby być wykorzystane gdzie indziej, gdzie są rzeczywiście potrzebne. Pytanie tylko, czy łatwo jest znaleźć granicę między badaniem zlecanym na zasadzie obrony i czystego sumienia a potrzebą sytuacji klinicznej. Wiele lat prób ulepszania tego systemu i ścierania się rożnych racji zaowocowało utworzeniem standardów, które mają dobrze leczyć chorego, chronić pacjenta, utrudniać zadanie wścibskim prawnikom. Ale medycyna to nie tylko nauka, a pacjent nie zawsze choruje jak napisano w podręczniku. Lekarz w takiej sytuacji powinien mieć cały wachlarz badań do dyspozycji, zgodnie z twierdzeniem „dobro pacjenta najwyższym prawem”.

Prewencja

Problemy związane z błędami lekarskim nie są łatwe do rozwiązania, oprócz okresowej kontroli wiedzy i umiejętności lekarskiej poprzez egzaminy, które są nieodłącznym elementem życia amerykańskiego lekarza, proponuje się szereg innych środków, które mają zmniejszyć przynajmniej o połowę liczbę błędów popełnianych w placówkach służby zdrowia. W pierwszej kolejności zaleca się kontynuację wysiłków, aby rozszerzyć zakres wczesnego wychwytywania błędów zanim zostaną one popełnione (Early-Warning-System). Taki panel wczesnego ostrzegania istnieje już w około 30 Stanach. Kolejnym etapem jest dokładna analiza najczęściej popełnianych błędów. Dane z roku 2004 mówią, że największym problemem są błędy w diagnostyce i procedury chirurgiczne. Na początku lat 80-tych lekarze anestezjolodzy podjęli kroki, aby znaleźć i wyeliminować najczęściej popełniane przez nich błędy, co w efekcie przyniosło znacznie mniejszą liczbę spraw sądowych i jednocześnie zmniejszenie stawek ubezpieczenia w tej specjalnosci. Wielokrotnie podkreśla się fakt, że za 80-90% błędów lekarskich odpowiedzialne jest tylko 5-10% lekarzy i… że to oni powinni płacić wygórowane stawki ubezpieczenia. Znowu teoria rozmija się jednak z praktyką. Zdarza się że świetni zabiegowcy, wykonując wysoce specjalistyczne operacje mają dużo powikłań, bo leczą pacjentów najpoważniej chorych, a granica między błędem a powikłaniem czy nawet nieprzewidzianym efektem choroby jest bardzo niewielka. A jeśli jeszcze do tego lekarz nie ma dobrego kontaktu z pacjentem czy jego rodziną, sprawa często kończy się w sądzie. Chociaż nikt nie przeczy, że pozytywnym skutkiem pozwów o błędy lekarskie powinna być eliminacje lekarzy, którzy te błędy popełniają i generalne podnoszenie standardu opieki zdrowotnej, to są specjalności szczególnie na te błędy narażone. Innym pomysłem jest stworzenie specjalnych sądów zajmujących się tylko sprawami o błędy lekarskie. Kilka stanów podobno poważnie rozważa taką opcję. Nie zapomina się również o prawnikach, którzy uważani są przez niektórych za siłę napędową wszystkich spraw sądowych przeciwko lekarzom. Mówi się o wprowadzeniu dla nich jednakowej stawki niezależnej od wysokości odszkodowania dla pacjenta, co zmniejszyłoby ich bardzo wysokie dochody, ale jednocześnie ograniczyło wygórowane wypłaty odszkodowań.

Uczmy się na błędach innych

Pomimo krytyk i mówienia o kryzysie w amerykańskim systemie ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej za błędy lekarskie, lepiej niż gdziekolwiek indziej jest być pacjentem i niezaprzeczalnie lepiej jest być lekarzem właśnie w USA. Poziom tutejszych problemów jest zupełnie inny niż w Polsce, co nie oznacza, że nie można się niczego nauczyć. Wręcz przeciwnie, wyprzedzając nas o wiele lat w swoich rozwiązaniach, są doskonałym źródłem pozytywnych wzorców, co daje możliwość uniknięcia błędów, które kiedyś popełnili. 

Na koniec sprawa z sali sądowej: 44-letnia pacjentka oskarżyła swojego psychiatrę, również kobietę, twierdząc że ta wmówiła jej posiadanie 120-tu rożnych osobowości. Wyliczając je psychiatra nie pominęła kaczek i aniołów, wystawiła nawet rachunek firmie ubezpieczeniowej za terapię grupową. Ubezpieczyciel regulował cały czas rachunki za opiekę psychiatryczną sięgające w sumie 300 tys. USD. Obecnie przyłączył się do oskarżenia.