Umowa ubezpieczenia

1.Cechy umowy ubezpieczenia,

Umowa ubezpieczenia od strony prawnej jest to taka umowa, w której jedna strona - ubezpieczający zobowiązuje się płacić składkę w zamian za co druga strona - ubezpieczyciel zobowiązuje się świadczyć ochronę ubezpieczeniową, tj. być w gotowości do wypłaty odszkodowania przez określony czas i wypłacić je w razie zajścia umówionego zdarzenia (zdarzenie ubezpieczeniowe).

Umowę tę charakteryzują następujące cechy:

Stanowi ona kontrakt najwyższego wzajemnego zaufania. Od ubezpieczającego można się domagać najwyższej staranności w dostarczeniu informacji o ryzyku (zawartej w tzw. wniosku ubezpieczeniowym) oraz pełnej lojalności w realizacji zawartych w niej obowiązków. Brak lojalności ze strony ubezpieczającego (kłamstwo przy jej zawarciu) może zostać ukarany utratą ochrony ubezpieczeniowej.
Jest umową nazwaną, czyli uregulowaną w kodeksie cywilnym (w tytule XXVII) oraz w kodeksie morskim (w tytule VIII).
Ma charakter konsensualny, a więc dochodzi do skutku poprzez samo zgodne oświadczenie woli stron (konsens - zgoda stron),
Należy do umów losowych, tj. wykonanie zobowiązania ubezpieczyciela poprzez wypłatę świadczenia zależy od zajścia umówionego zdarzenia losowego (tzw. wypadku ubezpieczeniowego). Losowość umowy ubezpieczenia oznacza, że zdarzenie objęte nim nie jest pewne co do faktu (np.: uderzenie pioruna), bądź daty (np.: śmierć, awaria maszyny)
Umowa ubezpieczenia ma zawsze charakter odpłatny (składka) i czasowy (okres odpowiedzialności).
Jest umową jednostronnie kwalifikowaną, tj. ubezpieczający może ją zawierać tylko z podmiotem posiadającym zgodę organu nadzoru (w Polsce Komisji Nadzoru Finansowego). Zawarcie umowy z innym podmiotem spowoduje, że będzie ona nieważna.
Jest ona uznawana za umowę wzajemną, co oznacza, że świadczenia stron mają swoje odpowiedniki (co jednak nie oznacza ich obiektywnej równości). Ubezpieczający płaci składkę. Nieco więcej watpliwości mamy w przypadku świadczenia ubezpieczyciela. Świadczenia ubezpieczyciela nie określamy jednak jako wypłacanie odszkodowań, lecz jako gotowość do takiej wypłaty, o ile zajdzie umówione zdarzenie. To związane jest z utrzymywaniem odpowiednich rezerw. Gdy ryzyka zajścia wypadku nie ma (np. okręt zatonął) albo nie może się zrealizować (np. samochód jest zezłomowany) rezerwy są rozwiązywane. Zwolnienie z konieczności utrzymywania rezerw oznacza brak odpowiedzialności i obowiązku świadczenia ubezpieczyciela.
Jest też często umową konsumencką (choć nie zawsze). Wtedy podlega regulacjom dotyczącym umów konsumenckich. Kodeksowe pojęcie konsumenta dotyczy jedynie osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej. Specyficznie definiujemy konsumenta w ubezpieczeniach. Do roku 2007 każdy ubezpieczający był konsumentem. Po zmianie kodeksu cywilnego status ten utrzymały jeszcze osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą osobiście.
Umowa ubezpieczenia jest zaliczana do umów kazualnych (przyczynowych). Ma rację bytu o ile istnieje interes majątkowy (legalny i możliwy do wyrażenia w pieniądzu) lub niemajątkowy związanych z życiem i zdrowiem osoby. Interes jest jej elementem koniecznym i wpływa na jej ważność (np.: gdy pojazd zginie nie ma też ubezpieczenia).

Pytania utrwalające:

Czy zasada najwyższego wzajemnego zaufania stron umowy ubezpieczenia jest według ciebie zawsze przestrzegana?
Czy umowa wzajemna zakłada, że świadczenia stron są sobie zawsze równe?
Czy prowadzący na własny rachunek kiosk ruchu jest konsumentem usług ubezpieczeniowych?

2.Podmioty występujące w umowie ubezpieczenia

Stronami każdej umowy ubezpieczenia według kodeksu cywilnego są:

I. Ubezpieczyciel – podmiot posiadający licencję na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej, nazywany jeszcze w wielu aktach prawnych - zakładem ubezpieczeń oraz

II. Ubezpieczający - osoba fizyczna, prawna, bądź quasi-prawna, która zawiera umowę ubezpieczenia.

Poza wymienionymi stronami umowy bezpośrednio zawierającymi umowę ubezpieczenia uczestnikami powstałego stosunku prawnego mogą być także inne podmioty:

A.Ubezpieczony – ubezpieczonym nazywamy podmiot, którego interes ubezpieczeniowy jest objęty ochroną z woli ubezpieczającego. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę dla siebie (jest wtedy zarówno ubezpieczającym jak ubezpieczonym) mówimy wtedy o ubezpieczeniu na własny rachunek. Jeśli jednak przedmiotem umowy jest interes innego podmiotu (np. mienie, życie) umowa jest zawarta na cudzy rachunek (ubezpieczonego).

B. Poszkodowany – jest to pojęcie zbiorcze i bardzo szerokie. W znaczeniu ubezpieczeniowym może dotyczyć każdego, kto jest dotknięty skutkami zdarzenia losowego, a nawet jedynie uprawniony do odszkodowania. Poszkodowanym może być:

sam ubezpieczający (w ubezpieczeniu zawartym na własny rachunek),
ubezpieczony w ubezpieczeniu na cudzy rachunek (np. właściciel lokalu ubezpieczonego przez najemcę),
uposażony - w ubezpieczeniach życiowych jest nim osoba trzecia, na rzecz której zawarto umowę na okoliczność śmierci ubezpieczonego (np. ojciec ubezpiecza syna i uposaża synową).
osoba trzecia doznająca szkody za którą odpowiedzialność ponosi ubezpieczony w zakresie OC (np.: pieszy potrącony przez kierowcę).
dalsi poszkodowani tj. krewni zmarłego w wypadku, za który ubezpieczony w OC ponosi odpowiedzialność.

C.Beneficjent - podmiot na rzecz którego będzie dokonywana płatność z tytuły gwarancji ubezpieczeniowej. Beneficjentem nazywa się też uprawnionego w Ubezpieczeniowym Funduszach Kapitałowych.

Treść umowy ubezpieczenia określa obowiązki stron.

Obowiązki ubezpieczającego

Podstawowy, określony w definicji umowy ubezpieczenia to obowiązek zapłaty składki.
Obowiązki dodatkowe - zwane również powinnościami w tym związane z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia:

deklaracja ryzyka,
notyfikacja ryzyka,
związane z ratowaniem przedmiotu ubezpieczenia w razie realizowania się ryzyka
zgłoszenie szkody i ułatwienie jej likwidacji.

Obowiązki zakładu ubezpieczeń:

Podstawowy obowiązek ubezpieczyciela to wypłata odszkodowania lub świadczenia.
Obowiązki dodatkowe:

wydanie dowodu ubezpieczenia (np.: polisa, potwierdzenie),
doręczenie ogólnych warunków przed zawarciem umowy oraz ich dodatkowe, udostępnienie na stronach internetowych,
przyjęcie i rozpatrzenie zgłoszenia szkodowego,
wyliczenie należnego odszkodowania,
przyjęcie i rozpatrzenie pisemnej reklamacji na swoją decyzję.

Pytania utrwalające:

Czy ubezpieczony jest stroną umowy ubezpieczenia?
Czy narzeczonemu dziewczyny, która zginęła w wypadku samochodowym można przyznać status poszkodowanego?
Czy rozpatrzenie reklamacji jest obowiązkiem zakładu ubezpieczeń?

3.Zawarcie umowy, odstąpienie od umowy, rozwiązanie umowy

Zawarcie umowy ubezpieczenia następuje na zasadach zbliżonych do kodeksowych. Aby nastąpiło ubezpieczający i ubezpieczyciel muszą złożyć zgodne oświadczenia woli. Najczęściej zawarcie umowy ubezpieczenia następuje w trybie ofertowym, ale umowa ubezpieczenia może być zawarta także w trybie rokowań lub przetargowym.

A.Tryb ofertowy przeznaczony głownie dla klienta masowego polega na tym, że ubezpieczający składa ofertę w postaci wypełnionego i podpisanego wniosku ubezpieczeniowego. Wyróżniamy tryb ofertowy prosty oraz złożony.

Tryb ofertowy prosty – polega na tym, że umowa jest zawarta gdy złożona przez ubezpieczającego oferta (wniosek) zostanie przyjęta przez zakład ubezpieczeń w całości i bez żadnych propozycji zmian.
Tryb ofertowy złożony – tym różni się trybu prostego, że złożony wniosek (oferta) spotyka się z propozycją zmian (tzw. kontrofertą) ze strony zakładu ubezpieczeń, które to zmiany znowu muszą być w całości przyjęte przez ubezpieczającego. Ubezpieczyciel musi w tym celu pisemnie wskazać na czym polegają proponowane zmiany i wyznaczyć dodatkowy 7-dniowy termin na ich zaakceptowanie. W przypadku gdy ubezpieczający nie zgłosi zastrzeżeń w tym terminie umowa dochodzi do skutku.

B.Tryb negocjacji – znajduje zastosowanie głównie w dużych umowach ubezpieczenia podmiotów gospodarczych. Zawarcie umowy następuje wtedy, gdy strony wspólnie uzgodnią treść poszczególnych postanowień umowy. Często używane są dodatkowe klauzule umowne (tzw. brokerskie). Zwykle wtedy umowa ubezpieczenia przyjmuje formę pisemnego porozumienia (np.: umowa ubezpieczenia floty pojazdów).

C.Tryb przetargowy – spotykamy prawie wyłącznie w ubezpieczeniu sektora publicznego (tu obowiązuje ustawa prawo zamówień publicznych). Zawarcie umowy następuje z inicjatywy ubezpieczającego, który poszukując ochrony zmierza do uzyskania najkorzystniejszych warunków ubezpieczenia. W tym celu organizuje przetarg określając swoje potrzeby w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ). W toku procedury przetargowej składane są w określonym terminie oferty ubezpieczycieli, które następnie podlegają ocenie organizatora. Zamówienia publiczne są wysoce sformalizowane i obszernie uregulowane w ustawie prawo zamówień publicznych.

Od oferty należy odróżnić zapytanie ofertowe (łac. invitatio ad offerendum). Zapytanie ofertowe najcześciej pojawia się w procedurze brokerskiej jako tzw. slip ofertowy. Slip oprócz zapytania ofertowego zawiera zwykle propozycje dotyczące oczekiwanego zakresu oferty ubezpieczyciela. W odpowiedzi na slip ofertowy ubezpieczyciel przysyła ofertę zawarcia ubezpieczenia.

Odstąpienie od umowy ubezpieczenia. Ze względu na to, że umowa ubezpieczenia majątkowego jest zwykle zawierana na okres 1-go roku i w czasie jej trwania nie ma możliwości jej wypowiedzenia, ustawodawca daje ubezpieczającym możliwość wycofania się z umowy ubezpieczenia dobrowolnego tuż po jej zawarciu (na wypadek gdyby ten się „rozmyślił”). Kodeksowej możliwości odstąpienia nie ma w przypadku umów zawartych na okres krótszy niż 6 miesięcy oraz w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych. Termin na złożenie oświadczenia o odstąpieniu od umowy zależy od statusu prawnego ubezpieczającego oraz od trybu jej zawarcia. Przedsiębiorcy mają krótki termin na odstąpienie, który wynosi 7 dni. Osoby nie prowadzące działalności (tj. konsumenci) mają na odstąpienie dni 30. Podobny termin 30 dniowy daje konsumentom ustawa z dnia 30 maja 2014r. o prawach konsumenta w przypadku gdy zawierają oni umowę na odległość (telefonicznie, internetowo), przy czym ta ostatnia możliwość dotyczy również ubezpieczeń obowiązkowych.

Watro pamiętać: odstępując od umowy nie musimy podawać żadnej przyczyny.

Rozwiązania umowy ubezpieczenia majątkowego zasadniczo następuje wraz z upływem okresu na jaki zawarto ubezpieczenie (zwykle 1 rok). Wcześniej takiej możliwości zasadniczo nie ma. Wyjątki dotyczą dwóch szczególnych sytuacji:

Pierwsza związana jest z zwiększeniem rozmiaru ryzyka (np. pojazd nagle będzie jeździł jako rajdowy). Dowiadując się o tym ubezpieczyciel ma prawo zażądać podwyższenia składki, zaś ubezpieczający może w terminie 14-tu dni umowę wypowiedzieć. Reguła ta działa też i w drugą stronę, tj. w razie zmniejszenia ryzyka ubezpieczający może domagać się niższej składki, a ubezpieczyciel może umowę rozwiązać przez wypowiedzenie.
Drugi wyjątek dotyczy braku raty składki. Możliwość rozwiązania umowy ma w takim przypadku ubezpieczyciel pod warunkiem, że tak zastrzegł w OWU i jeśli wyznaczy ubezpieczającemu dodatkowy minimum 7-dniowy termin na jej zapłatę. Nie dotyczy to ubezpieczeń obowiązkowych.

Pytania utrwalające:

Jakie nazywamy wniosek ubezpieczeniowy z punktu widzenia przepisów kodeksu cywilnego?
Czy osoba fizyczna prowadząca własną działalność ma 7 czy 30 dni na odstąpienie od umowy ubezpieczenia?
Czy brak raty składki powoduje ustanie ochrony ubezpieczeniowej?

4.Ubezpieczenie na cudzy rachunek i na rzecz osoby trzeciej

Kodeksy cywilny zna konstrukcję ubezpieczenia „na cudzy rachunek”. Jak już wspomnieliśmy oznacza to możliwość powierzenia interesu jednej osoby (mienie, życie, odpowiedzialność cywilna) do ubezpieczenia innej osobie (np.: najemca ubezpiecza biuro na rzecz właściciela budynku). Konstrukcja ta zdecydowanie uelastycznia umowę ubezpieczenia, jednocześnie jednak powoduje jej skomplikowanie podmiotowe.

W przypadku gdy mamy do czynienia z umową ubezpieczenia majątkowego zawieraną na cudzy rachunek dysponent tej umowy, tj. ubezpieczający może miedzy innymi:

żądać od ubezpieczalni wydania mu polisy,
zmienić umowę, odstąpić od niej, wypowiedzieć ją,
cedować wierzytelność z umowy ubezpieczenia (np. cesja z polisy auto casco na bank),
może też (o ile strony tak zadecydowały we wcześniejszej umowie) zażądać świadczenia od ubezpieczyciela.

Co do zasady jednak w umowie na cudzy rachunek świadczenie jest wypłacane ubezpieczonemu. Dysponent ochrony – tj. ubezpieczony – może tego świadczenia żądać od ubezpieczyciela o ile inaczej nie uzgodnił z ubezpieczającym. Zmiana tego uzgodnienia jest możliwa aż do chili zajścia zdarzenia (wypadku) ubezpieczeniowego. Inne uprawnienia ubezpieczonego, to np.:

prawo żądania od ubezpieczyciela informacji na temat zawartej umowy,
prawo pozostania anonimowym (umowa ubezpieczenia może być zawarta na okaziciela),
prawo korzystania z ochrony konsumenckiej w podobnym zakresie jak ubezpieczający.

Pozostawanie w roli ubezpieczonego związane jest też z obowiązkami. Ustawodawca traktuję ubezpieczonego tak samo jak ubezpieczającego we wszystkich obowiązkach (tj. deklaracji ryzyka, notyfikacji jego zmian, zakazu sprowadzania zdarzeń z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, jak i związanych procedura likwidacyjną) za wyjątkiem obowiązków składkowych.

Umowa ubezpieczenia osobowego (wypadkowego - NW, na życie) ma dwie specyficzne cechy powodujące, że zawarcie jej na cudzy rachunek staje się dużo bardziej złożone niż w ubezpieczeniach majątkowych.

Po pierwsze ubezpieczenie osobowe dotyczy najczęściej śmierci ubezpieczonego. Wobec tego konieczne jest by ubezpieczający (lub ubezpieczony – o ile tak stanowi umowa) określił podmiot, który będzie adresatem takiego świadczenia (pojawia się za tem trzeci podmiot zwany uposażonym). W związku z tym dostrzega się w ubezpieczeniach na życie potencjalną możliwość nadużycia ubezpieczenia przez uprawnionego do otrzymania odszkodowania (uposażonego). Ustawodawca wyłącza zatem z kręgu uposażonych tych, którzy przyczynili by się umyślnie do śmierci ubezpieczonego.
Po drugie zawarcie ubezpieczenia, którego przedmiotem jest czyjeś życie z gruntu ingeruje w sferę dóbr osobistych ubezpieczonego i nie może odbywać się bez jego zgody (mówi się potocznie, że nie można „kupczyć” czyimś życiem). I tu kodeks cywilny nakazuje uzyskanie zgody ubezpieczanego na samo zawarcie ubezpieczenia, jak i na proponowaną sumę.

Pytania utrwalające:

Czy umowa ubezpieczenia budynku zawarta na rachunek właściciela może przewidywać wypłatę na rzecz najemcy lokalu?

Czy ubezpieczony ma prawo uzyskać informację na temat chroniącej go umowy, choć jej nie zawarł?
Czy można zawrzeć umowę ubezpieczenia czyjegoś życia bez jego zgody?

5.Funkcjonowanie wzorców umownych, ogólne warunki ubezpieczenia

Wzorcem umownym nazywamy w szczególności regulaminy, wzory umów i najważniejsze dla ubezpieczeń - ogólne warunki umów. Funkcjonowanie wzorców umownych sprawia wiele problemów w sferze ochrony konsumentów. Są one tworzone i proponowane przez przedsiębiorców i interes konsumentów rzadko jest w nich brany pod uwagę. Jednak współczesny obrót gospodarczy nie może się bez nich obejść. Trudno sobie wyobrazić jego funkcjonowanie w oparciu o umowy indywidualnie tworzone za każdym razem przez strony. Konieczny jest zbiór klauzul lub wzorzec treści umowy ułatwiający stronom ułożenie relacji umownych.

Akceptując używanie ogólnych warunków (na nich się skupimy) musimy odpowiedzieć na pytanie o ich umiejscowienie wobec umowy. Zakładając, że stanowią jej część zyskiwały by bardzo wysoką rangę prawną (umów należy bezwzględnie dotrzymywać). Co jednak w związku z tym, że często są one akceptowane mechanicznie i bez zapoznania z treścią byłoby niejednokrotnie krzywdzące dla drugiej strony. Zakłada się zatem, że ogólne warunki nie stanowią elementu składowego umowy, a jedynie coś zewnętrznego. Tym samym muszą się one podporządkować nadrzędnej woli stron zawartej we wniosku i polisie.

Moc prawna ogólnych warunków bierze się albo z ich udostępnienia albo wręczenia drugiej stronie przed zawarciem umowy. Możliwość posłużenia się ogólnymi warunkami przez niewątpliwie tańsze i łatwiejsze udostępnienie (np.: w internecie, na tablicy ogłoszeń) jest ograniczone jedynie do umów dnia codziennego i to pod warunkiem powszechności takiego zwyczaju (np. regulamin w tramwaju MPK). W przypadku umowy ubezpieczenia powyższe wymogi nie są spełnione. To oznacza, że ubezpieczyciel chcąc powołać się na ogólne warunku musi udowodnić faktyczne ich wręczenie drugiej stronie przed zawarciem umowy. Przy czym nie wystarczy samo pokwitowanie (złożone np. na polisie), bez rzeczywistego wręczenia.

W ubezpieczeniach za umowę w sensie formalnym uważamy:

wniosek ubezpieczającego
polisę ubezpieczeniową
jak i przy uwzględnieniu powyższych zastrzeżeń - ogólne warunki umów zakładów ubezpieczeń.

Należy jednak pamiętać, że ogólne warunki mają najniższą rangę z pośród wymienionych trzech dokumentów. W przypadku braku zgodności decydują dwa pierwsze, w tym zwłaszcza wniosek ubezpieczającego (oferta). W razie sprzeczności z prawem, któregoś z postanowień OWU jest ono nieważne. Postanowienie umowne może też być decyzją Prezesa UOKiK lub wyrokiem sądu (Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów) uznane za zabronione, a tym samym niewiążące dla konsumenta.

Prawo ubezpieczycieli do posługiwania się ogólnymi warunkami wynika z ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Ustawa ta narzuca jednak wiele wymogów jakie muszą spełnić ubezpieczyciele chcąc posługiwać OWU się przy zamieraniu umów ubezpieczenia. Oprócz faktycznego wręczenia ubezpieczającemu OWU przez ubezpieczyciela (nie wystarczy sam fakt potwierdzenia ich odebrania, to mus mieć miejsce faktycznie) te muszą być ponadto jednoznaczne i zrozumiałe. Wymóg ten jest bardzo opornie realizowany przez ubezpieczycieli. OWU na naszym rynku są często bardzo rozbudowane, pisane skomplikowanym językiem i zawierają praktycznie nieczytelne dla ubezpieczającego odwołania do innych jednostek redakcyjnych. Z tego to powodu ustawodawca jasno stwierdza, że wszelkie wątpliwości interpretacyjne muszą być rozstrzygane na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego i innych osób uprawnionych z umowy ubezpieczenia.

Problem zrozumiałości OWU dla przeciętnego konsumenta próbuje się rozwiązać od dłuższego czasu. Ustawa o działalności ubezpieczeniowej wprowadziła obowiązek zamieszczenie przed OWU tabelarycznej informacji na temat tego które postanowienia zawierają: przesłanki wypłaty odszkodowania, ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania, koszty oraz wszelkie inne obciążenia, wartość wykupu ubezpieczenia.

Ustawa o dystrybucji ubezpieczeń wprowadziła dalsze obowiązki informacyjne mające poprawić czytelność ogólnych warunków. Ubezpieczający ma wraz z OWU otrzymać tzw. ustandaryzowany dokument (zwany również kartą produktu), tj. zwarty najlepiej jednostronicowy arkusz zawierający miedzy innymi: informację o rodzaju ubezpieczenia; opis ochrony ubezpieczeniowej; sposób opłacania składek i okresy płatności; wyłączenia odpowiedzialności; obowiązki na początku i w czasie trwania umowy; sposób rozwiązywania umowy i inne.

Wspomniana ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej określa również mima treści ogólnych warunków ubezpieczycieli. Przy czym minima te są inaczej określone w zależności od rodzaju ubezpieczenia, działu oraz grupy. Najbardziej rygorystyczne zasady dotyczą umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (dział I grupa 3).

Pytania utrwalające:

Czy zawierając umowę ubezpieczenia musimy wręczyć ubezpieczającemu ogólne warunki, czy wystarczy wskazać stronę www, na której je znajdzie?
Jakie dokumenty stanowią umowę ubezpieczenia?
Czy wymóg jednoznaczności i zrozumiałości ogólnych warunków jest twoim zdaniem realizowany przez ubezpieczycieli?

6.Problematyka niedozwolonych postanowień umownych,

Umowa ubezpieczenia przyjmuje niekiedy charakter konsumencki, tj. wtedy gdy jej stroną jest konsument. Warto przypomnieć, że w ubezpieczeniach pojęcie konsumenta obejmuje również przedsiębiorców prowadzących działalność osobiście (jako indywidualnych przedsiębiorców, bądź jako spółka cywilna). W szczególności ma to znaczenie dla problematyki niedozwolonych postanowień umownych.

Umowy zawierane przy użyciu wzorców umownych (w tym ogólnych warunków) praktycznie nie pozostawiają konsumentowi żadnej możliwości ingerencji w ich treść. Są one zawierane przez tzw. „przystąpienie”, gdzie ten ma wybór albo umowę zawrzeć taką jaka jest, albo jej nie zawierać. Nieprzyjaźnie zredagowane, bardzo obszerne i pisane skomplikowanym językiem ogólne warunki, regulaminy lub wzorce umów sprawiają ubezpieczonym przykrą niespodziankę, odkrywaną zwykle dopiero gdy przychodzi do wypłaty odszkodowania. Z tego względu ustawodawca tworzy cały obszerny system ochrony konsumenckiej. Jest on umiejscowiony w kodeksie cywilnym i w innych aktach prawnych. Regulacja kodeksowa składa się z czterech ważnych konstrukcji normatywnych:

Indywidualne uzgodnienie treści OWU. Jeżeli konsument miałby rzeczywisty wpływ na treść postanowień wzorca umownego (prawo zmiany ich treści) nie byłoby potrzeby go przed nimi chronić. Wtedy jego decyzja o zawarciu umowy na ich podstawie byłaby autonomiczna i niepodważalna. Istotny jest ponadto dowód indywidualnego uzgodnienia postanowień, ten obciąża tego kto się na niego powołuje, czyli zwykle przedsiębiorcę. Indywidualne uzgodnienie wzorców umownych jest w praktyce ubezpieczeniowej nader rzadkie.
Rażące naruszenie interesu lub sprzeczność z dobrymi obyczajami. Jeśli wzorzec umowny jest zaproponowany przez przedsiębiorcę wykluczone jest powołanie się na indywidualne uzgodnienia. Wobec tego jego postanowienia nie będą wiązały konsumenta o ile okazałoby się, że w chwili zawierania umowy rażąco naruszały jego interes bądź były sprzecznie z dobrymi obyczajami. Takie postanowienia uważane są za niedozwolone. Ponieważ jednak samo sformułowanie „rażące naruszenie interesu” jest mało precyzyjne i mogłoby w praktyce okazać się bardzo częste ustawodawca wyłączył możliwość powoływania się na nie co do głównych świadczeń stron (np.: ceny), o ile te zostały określone wyraźnie.
Kodeksowa lista postanowień uważanych za niedozwolone. Aby dodatkowo wspomóc konsumenta w walce o swoje prawa kodeks cywilny podpowiada jakie postanowienia są zdaniem ustawodawcy niedozwolone, przykładowego wskazując ich treść. Lista ta obejmuje 23 wskazania (np.: uzależnianie zawarcia jednej umowy od zawarcia drugiej - tzw. umowy wiązane, umowa wyłączająca odpowiedzialność za szkody na osobie).
Wykaz decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (UOKiK). Technika wskazywania konkretnych postanowień jako niedozwolone (tzw. abuzywne) jest stosowana również w sprawach indywidualnych. Każdy konsument może zarówno walczyć o uznanie danego postanowienia za niedozwolone i nie wiążące go przed sądem. Może również wnioskować do Prezesa UOKiK o uznanie danego postanowienia za niedozwolone, a tym samym za nieważące wnioskodawcę i innych klientów tegoż przedsiębiorcy. Prezes UOKiK podejmując taką decyzję zamieszcza postanowienie w specjalnym wykazie dostępnym na stronach www.uokik.gov.pl. Oprócz wykazu decyzji prowadzona jest również lista postanowień niedozwolonych wpisywanych w starym stanie prawnym przez Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Pytania utrwalające:

Czy według ciebie klient składający podpis na ogólnych warunkach, ma prawo wnosić później zastrzeżenia do ich treści?
Czy zawierając różne umowy spotkałeś się kiedyś z postanowieniem nieuczciwym?
Jak myślisz dlaczego tak dużo postanowień umownych firm ubezpieczeniowych jest wpisanych na listę klauzul abuzywnych?

7. Formalny i materialny bieg umowy ubezpieczenia

Umowy ubezpieczenia są zawierane na różne okresy. Umowy ubezpieczenia mienia z reguły są zawierane na rok. Inne terminy spotyka się w związku np.: z budową, czy z transportem. W ubezpieczeniach osobowych mamy dużo większą różnorodność terminów umów. Spotyka się tu umowy wieloletnie, umowy zawarte na czas nieokreślony, ale i umowy krótkoterminowe (np. na czas podróży zagranicznej). Co do zasady strony umowy ubezpieczenia mogą ustalić jej okres dowolnie. Jedyne ustawowe ograniczenie okresu ubezpieczenia dotyczy umów ubezpieczenia obowiązkowego, które można zawrzeć jedynie na okres 12 miesięcy (dokładnie 12 miesięcy bez jednego dnia tj. np.: od 1 lutego do 31 stycznia).

Również określenie początku umowy ubezpieczenia jest sprawą stron. Często zdarza się, że początek jest określony datą późniejszą niż data zawarcia umowy (np. ktoś przyszedł wcześniej aby wznowić OC – umowę zawarto 15 stycznia z okresem od 1 lutego do 31 stycznia).

W razie gdyby co do początku okresu umownego (tzw. polisowego) powstały wątpliwości (np.: strony nie określiły go w umowie) kodeks cywilny proponuje uważać umowę ubezpieczenia za zawartą w chwili wręczenia drugiej stronie polisy. Gdyby się jednak okazało, że to co ubezpieczający otrzymał na polisie odbiega od tego czego sobie życzył we wniosku (np.: inna suma ubezpieczenia, udział własny) umowa nie będzie zawarta z chwilą wręczenia. Nastąpi to dopiero dzień po upływie dodatkowego 7-dniowego terminu na ewentualny sprzeciw jaki musi wyznaczyć firma ubezpieczeniowa, chcąc móc się powoływać na te postanowienia. Okres polisowy jest ważny w kwestii obowiązków stron (np.: zapłata składki, założenia dodatkowych zabezpieczeń).

Ważne: Czym innym jest „okres polisowy” umowy ubezpieczenia, tj. jego bieg formalny, czym innym zaś jest okres ponoszenia odpowiedzialności przez ubezpieczyciela, czyli tzw. bieg materialny umowy.

Również i w kwestii okresu ponoszenia odpowiedzialności strony umowy ubezpieczenia mają co do zasady pełną swobodę. Najprościej jest ustalić okres odpowiedzialności tożsamy z okresem umownym. Odstępstwa od tej reguły są jednak dość częste. Typowym przykładem niezgodności formalnego o materialnego okresu ubezpieczenia jest tzw. karencja. Polega ona na tym, że mimo rozpoczęcia formalnego biegu umowy (polisowego) odpowiedzialność za pewne zdarzenia pojawi się dopiero w późniejszym czasie. Karencję zastrzega się z tego powodu, że pewne zdarzenia mogą się już wcześniej realizować (np.: 7-14 dni karencji na powódź, wiosenne przymrozki, 9 miesięcy karencji na urodzenie dziecka).

Inna przykładem niezgodności okresów to odpowiedzialność przedumowna. Nie jest to wprawdzie sytuacja zbyt częsta, niemniej możliwa. Ochrona ubezpieczeniowa (odpowiedzialność) może zostać udzielona wstecznie, tj. zanim jeszcze strony zawarły umowę. W ubezpieczeniach obowiązkowych takie zastrzeżenie umowne jest to zabronione, jednak w dobrowolnych taka możliwość istnieje. Warunkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela jest jednak brak wiedzy stron o wypadku ubezpieczeniowym.

Tak jak przy biegu formalnym umowy w przypadku wątpliwości odwoływaliśmy się do faktu doręczenie polisy ubezpieczeniowej, tak w kwestii odpowiedzialności (o ile strony inaczej nie postanowią) odwołujemy się do faktu zapłaty składki ubezpieczeniowej. Składka jest ekwiwalentem odpowiedzialności i stąd jej tak istotna rola. Jeśliby więc strony nie ustaliły okresu odpowiedzialności ubezpieczyciela w umowie przepis wiąże ją z uiszczeniem składki. Odpowiedzialność powstanie wtedy dzień po jej uiszczeniu. W tradycji ubezpieczeniowej zapłata składki lub pierwszej raty była wręcz symboliczna i agent ubezpieczeniowy pobierał ją w gotówce, co oznaczało początek odpowiedzialności od dnia następnego.

Częstym problemem w ubezpieczeniach jest niezapłacenie składki lub jej raty przez ubezpieczającego mimo zobowiązania się do tego w umowie i rozpoczęcia okresu odpowiedzialności ubezpieczyciela. Mimo niewykonania obowiązków składkowych przez ubezpieczającego odpowiedzialność ubezpieczyciela nie ustaje. Ten chcąc uniknąć ponoszenia odpowiedzialności „za darmo” musi złożyć odpowiednie oświadczenie rozwiązujące umowę. I tak:

w przypadku braku pierwszej płatności składki ochrona ustaje od razu z chwilą złożenia oświadczenia rozwiązującego,
w przypadku braku kolejnej raty ochrona ustaje dopiero po wyznaczonym dodatkowym terminie (min. 7dni od otrzymania pisma) i pod warunkiem wyjaśnienia ubezpieczającemu skutków braku zapłaty.

Za okres ponoszonej odpowiedzialności ubezpieczyciel ma prawo wyegzekwować składkę od ubezpieczającego.

Pytania utrwalające:

Czy określenie początku umowy jest sprawą stron, czy też podlega ścisłym przepisom prawa?
Który dokument jest ważniejszy w razie gdyby zaistniały w nich różnice: polisa czy wniosek?
Dlaczego niektórzy ubezpieczyciele nakazują agentom inkasować składkę za ubezpieczenia komunikacyjne?

8.Suma ubezpieczenia, wartość ubezpieczeniowa, suma gwarancyjna

Drugim parametrem określającym ryzyko ubezpieczyciela (oprócz czasu, o którym wyżej) jest jego maksymalny rozmiar kwotowy. Ponieważ każde zawarte ubezpieczenie wymaga od ubezpieczyciela utworzenia odpowiednich rezerw na wypadek ewentualnej szkody ten musi znać maksymalny rozmiar swojej odpowiedzialności. W tym celu przy ubezpieczeniu mienia określa się sumę ubezpieczenia stanowiącą maksymalną kwotę jaką ubezpieczyciel będzie musiał wypłacić. Suma ubezpieczenia służy również do określenia składki ubezpieczeniowej.

Jednak dla ubezpieczonego najważniejsze jest by odszkodowanie jakie otrzyma pokryło szkodę której doznał. Dlatego też dla niego istotna jest wartość ubezpieczonego mienia (tzw. ubezpieczeniowa). Do kwestii wartości ubezpieczeniowej można podejść na dwa sposoby:

Można uznać, że wartość naszego mienia spada w czasie, co wynika z jego starzenia się i zużywania (w rachunkowości używamy pojęcia amortyzacji). Jeśli przy ustalaniu wartości ubezpieczeniowej weźmiemy pod uwagę spadek wartości mienia powiemy wtedy o wartości rzeczywistej. Ustalając sumę ubezpieczenia według wartości rzeczywistej również odszkodowanie otrzymamy policzone jako koszt odbudowy ale z uwzględnieniem zużycia, tj. amortyzacji (np. dom rocznie zużywa się od 1 do 3%).
Celem ubezpieczenia jest jednak dostarczenie kwoty pozwalającej na realne odtworzenie zniszczonego mienia (odbudowanie przy pomocy nowych materiałów, kupienie nowego). Odtworzenie nie będzie możliwe gdy uwzględnimy amortyzację zniszczonej rzeczy. Po potrąceniu amortyzacji nie da się też dokonać naprawy (np.: domu nie odbuduje się starymi materiałami budowlanymi). Aby zagwarantować realną możliwość naprawy, czy odbudowy konieczna jest wypłata kwoty odpowiadającej kosztom nabycia lub wytworzenia ubezpieczonego mienia w stanie nowym. Taką możliwość daje ubezpieczenie, a następnie wyliczenie odszkodowania według wartości nowo-odtworzeniowej (inaczej: nowej odtworzeniowej), tj. bez uwzględnienia amortyzacji. Warto zauważyć, że poszkodowany w tym przypadku dostaje niejako więcej niż stracił (np.: miał dom 15-letni, otrzymał odszkodowanie za nowy) z tego względu ubezpieczyciele warunkują wypłatę według wartości odtworzeniowej nowej od faktycznej odbudowy (odtworzenia, restytucji) zniszczonego mienia.

Jeszcze inne problemy pojawiają się w ubezpieczeniach odpowiedzialności cywilnej (OC). I tam podobnie jak w ubezpieczeniu mienia musimy brać pod uwagę rozmiar maksymalnej szkody określając sumę gwarancyjną (górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela). Musimy jednak pamiętać, że w naszym prawie odpowiedzialność cywilna nie jest co do zasady limitowana. Tak więc szkoda z ubezpieczenia OC może co do zasady osiągnąć dowolnie wielki rozmiar. Statystyka podpowiada nam jednak, że zwykle szkody z OC zamykają się w kwotach zależnych od skali działalności i potencjału szkodzenia danego podmiotu. Ustalona poprzez obserwacje przeszłości suma gwarancyjna może okazać się jednak zbyt niska. To zaś oznacza, że ubezpieczenie nie spełni swojej funkcji i nadwyżka roszczeń poszkodowanego ponad sumę gwarancyjną wróci do sprawcy zdarzenia z obowiązkiem jej pokrycia.

Oddzielną sprawą jest suma ubezpieczenia w ubezpieczeniach osobowych (NW, na życie). Tu co do zasady mamy pełna swobodę jej ustalania, gdyż te ubezpieczenia nie opierają się o pojęcie szkody. Suma ubezpieczenia w NW (zwana czasem limitem odpowiedzialności lub sumą gwarancyjną) lub w ubezpieczeniu na życie może być dowolnie wielka. Ubezpieczyciele stosują jednak wewnętrzne zasady akceptacji sum ponadstandardowych (np. uzależniając ją od badań lekarskich).

Pytania utrwalające:

Jakie ubezpieczenie doradził byś klientowi: według wartości rzeczywistej, czy nowej odtworzeniowej?
Czy ubezpieczając się według wartości nowej odtworzeniowej otrzymamy odszkodowanie wyższa niż suma ubezpieczenia?
Co się stanie gdy w OC działalności gospodarczej szkoda okaże się większa niż ustalona w ubezpieczeniu suma gwarancyjna ?

9.Udział własny, niedoubezpieczenie i zasada proporcji

Posiadając ubezpieczenie możemy mieć tendencje do mniejszej dbałości o mienie będące tegoż ubezpieczenia przedmiotem (jest to tzw. pokusa nadużyć lub hazard moralny). Świadomość posiadania ochrony ubezpieczeniowej może powodować zachowania bardziej ryzykowne (np. przekraczanie dozwolonej prędkości). Tego rodzaju zachowaniom ma przeciwdziałać konstrukcja udziału własnego w szkodzie. Pozostawienie choćby części szkody na finansowych barkach ubezpieczonego sprawia, że ten dba o ubezpieczone mienie bardziej niż gdyby całość objęta była ubezpieczeniem. Udział własny ma oddziaływanie prewencyjne (zapobiegające zachowaniom ryzykownym).

Udziały własne konstruuje się na dwa sposoby, które niekiedy łączy się ze sobą:

udział własny kwotowy - polega na ustaleniu w umowie ubezpieczenia określonej stałej kwoty, która podlega potrąceniu z należnego odszkodowania,
udział własny procentowy - jest zastrzegany jako określony procent szkody (odszkodowania), który w fazie likwidacji jest wyliczany i następnie odejmowany,
udział własny mieszany – to połączenie obu powyższych przyjmujące zwykle formułę udziału procentowego odszkodowania, jednak nie mniejszego niż określona minimalna kwota.

Procentowy udział własny w szkodzie jest bardzo podobny do tzw. franszyzy redukcyjnej (bezwarunkowej). Należy jednak pamietać, że franszyza redukcyjna ma inna funkcje. Ma ona co do zasady zapobiegać naturalnym procesom dotyczących na przykład ładunku w transporcie (wysychanie, stężenie się) nie ma zaś funkcji prewencyjnej. Ubezpieczeniom znana jest również franszyza integralna (warunkowa). Jej stosowanie wynika z faktu, że likwidacja bardzo drobnych szkód nie jest dla ubezpieczyciela uzasadniona ekonomicznie. Chcąc ograniczyć sytuacje gdy likwidator jest wzywany do każdego „drobiazgu” wprowadza się franszyzę integralną. Franszyza ta nie zmniejszy odszkodowania, gdy szkoda osiągnie rozmiar większy niż jej wartość. Jednak szkody mniejsze pozostaną nierozpatrzone przez ubezpieczyciela (przykład: franszyza integralna w AC – 500zł, szkoda 450 zł – wypłata 0 zł; szkoda 550 zł – wypłata 550 zł).

Potrącenie części odszkodowania może mieć miejsce również w innych przypadkach. W praktyce dość często trafia się ubezpieczający przejawiający chęć „zaoszczędzenia” na składce ubezpieczeniowej (np.: potrzebna mu tylko „polisa do banku”). Ponieważ składka jest zwykle liczona od sumy ubezpieczenia może się pojawić problem niedoubezpieczenia, czyli ustalenia sumy ubezpieczenia zdecydowanie poniżej wartości ubezpieczeniowej mienia (nie ma tu znaczenia czy jest to wartość nowa czy rzeczywista). Skutki niedoubezpieczenia mogą być bardzo dotkliwe. W razie szkody likwidator zawsze jest zobowiązany wyliczyć wartość ubezpieczeniową mienia i porównać ją z sumą ubezpieczenia, gdy ta druga okaże się rażąco niższa zastosuje tzw. wypłatę proporcjonalną. Wypłata proporcjonalna oznacza, że odszkodowanie będzie zmniejszone dokładnie o procent stanowiący różnicę miedzy faktyczną wartością ubezpieczeniową mienia, a zaniżoną sumą ubezpieczenia (np. wartość budynku 200 tyś zł, suma ubezpieczenia 100 tyś zł. Szkoda 20 tyś zł - wypłata 10 tyś zł.). W OWU istnieje zwykle pewna granica błędu, jednak nie jest to więcej niż 20% (postanowienie to nazywamy klauzulą leeway).

Ponieważ jednak wartość ubezpieczanego mienia nie jest łatwa do określenia dla przeciętnego ubezpieczającego (nie ma on wiedzy rzeczoznawczej) obciążanie go konsekwencjami pomyłki lub błędu jest powszechnie krytykowane. Orzecznictwo sądowe idzie ostatnio w kierunku zakazu automatycznego stosowania proporcji w stosunku do konsumentów.

Pytania utrwalające:

Czy większy udział własny zwiększa dbałość o ubezpieczone mienie, czy też jego wielkość nie ma znaczenia?
Kto ponosi odpowiedzialność za to, że suma ubezpieczenia odpowiada wartości ubezpieczeniowej?
Czy twoim zdaniem stosowanie zasady proporcji jest uzasadnione w stosunku do konsumentów?

10.Nadużycie umowy ubezpieczenia i sankcje ubezpieczyciela

Praktycznie każde ogólne warunki umów (OWU) ubezpieczycieli mają obszerne katalogi wyłączeń odpowiedzialności. Należy jednak pamiętać, że wyłączenia zawarte w OWU mogą jedynie konkretyzować przypadki uznane w kodeksie cywilnym za nadużycie umowy ubezpieczenia i związane z sankcją odmowy wypłaty odszkodowania. Katalog tychże nadużyć jest zamknięty i wygląda następująco:

naruszenie obowiązku deklaracji okoliczności potrzebnych do oceny ryzyka w chwili zawierania umowy,
niepowiadomienie o zmianie powyższych okoliczności w fazie jej wykonywania - brak notyfikacji zmian,
sprowadzenie zdarzenia, tj. wyrządzenie szkody z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa,
umyślne lub rażąco niedbałe zaniechanie ratowania mienia, zapobieżenia szkodzie lub zmniejszenia jej rozmiaru,
umyślne lub rażąco niedbałe niezgłoszenie szkody w terminie, o ile miało to wpływ na interes ubezpieczyciela.

Przypadki nadużycia umowy ubezpieczenia w skutek wadliwej deklaracji (1) i sprowadzenia zdarzenia umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (3) stanowią w praktyce większość. Czasem pojawia się też zaniechanie ratowania (4). Tymi zajmiemy się bliżej:

Pierwszy z nich (wadliwa deklaracja) związany jest z obowiązkiem udzielenia prawdziwych odpowiedzi na pytania zadane przez ubezpieczyciela w kwestionariuszu wniosku ubezpieczeniowego. Ponieważ ubezpieczyciel jest fachowcem w ocenie ryzyka i twórcą formularza wniosku to wszelkie niejasności dotkną tylko i wyłącznie jego. Jeżeli jednak pytania są jasne i jednoznaczne a mimo to ubezpieczający lub ubezpieczony udzielą nieprawdziwej odpowiedzi może grozić im utrata ochrony ubezpieczeniowej. Warunkiem dodatkowym jest jednak to, że zaistniała szkoda musi mieć związek z tą nieprawdziwie podaną okolicznością (nie ma go gdy np. skłamano co do ilości kluczyków, a pojazd rozbił się o drzewo). Notyfikacja zmian jest rozszerzeniem obowiązku deklaracji i jest dość rygorystycznie ukształtowana, tj. obowiązek ten musi wynikać z OWU i dotyczy tylko okoliczności podnoszonych we wniosku.
Drugi przypadek tj. wyrządzenie szkody umyślnie lub z rażącego niedbalstwa dotyczy tylko ubezpieczeń majątkowych (nie osobowych). Umyślne sprowadzenie zdarzenia szkodowego (np.: wepchnięcie samochodu do jeziora) jest związane z obszernym i trudnym tematem przestępstw ubezpieczeniowych (tzw. fraudów). Nie ma jednak większych wątpliwości, że czyn taki powoduje ustanie ochrony ubezpieczeniowej. Nieco inaczej rzecz się ma z rażącym niedbalstwem, gdyż oceniając konkretne przypadki bardzo łatwo o różnice zdań między ubezpieczycielem a ubezpieczającym (ubezpieczonym). Ubezpieczyciele chętnie rozszerzają to pojęcie, gdy tymczasem ubezpieczony zwykle ma odmienne zdanie. Konflikt bierze się stąd, że pojęcie to nie jest jednoznacznie zdefiniowane w prawie. Dlatego też należy je lokalizować bardzo blisko działania umyślnego lub rezerwować je tylko dla przypadków o szczególnym nasileniu bezmyślności, czy nawet głupoty. Nadmierne rozszerzanie tego pojęcia na ogół nie spotyka się z uznaniem sądów.
Zaniechanie ratowania związane jest z opisaną przy funkcjonowaniu udziałów własnych pokusą nadużyć (mam ubezpieczone, więc po co ratować). Umyślne lub rażąco niedbałe zaniechanie ratowania mienia, zapobieżenia szkodzie lub zmniejszenia jej rozmiaru może jednak pociągnąć sankcje ubezpieczyciela (potrącenie, odmowa wypłaty). W zamian za to ubezpieczyciel ma jednak obowiązek zwrócić koszty poniesione na ratowanie (do sumy ubezpieczenia) i to nawet jeśli okazały się bezskuteczne (np.: usypano wał ochronny wokół zakładu, ale woda i tak się wdarła).

Sankcje z tytułu niedotrzymania terminu zgłoszenia szkody występują bardzo rzadko, co wynika z obecnego brzmienia normy kodeksowej. Udowodnienie związku ze szkodą, umyślności lub rażącego niedbalstwa jest w praktyce bardzo trudne dla ubezpieczyciela.

Pytania utrwalające:

Kto tworzy wnioski ubezpieczeniowe i do czego one służą?
Czy niemająca nic wspólnego ze szkodą pomyłka we wniosku ubezpieczeniowym może być podstawą odmowy wypłaty odszkodowania?
Czy rażącym niedbalstwem będzie wyrzucenie tlącego się niedopałka papierosa do kosza pełnego papieru?

Ubezpieczenia od podstaw -umowa ubezpieczenia